好文分享 | 腺相关病毒（AAV）基因治疗的重复给药评价

临床上，CTLA4-Ig已获FDA批准，主要用于治疗类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎和器官移植。据报道，CTLA4与B7蛋白结合的亲和力是CD28的二十多倍，他们之间的相互作用导致了免疫反应的下降。此外，CD40配体（CD40L）蛋白在辅助性T细胞上表达，并通过与CD40蛋白（CD40）结合为B细胞提供刺激信号（如图1所示）。

图1 CD28/B7和CD40/CD40L阻断抑制免疫反应

2003年，有研究发现抗CD40L抗体在治疗狼疮性肾炎中有很好的效果。此外，最近一项针对多发性硬化症患者的临床试验也证实了抗CD40L治疗的安全性和有效性，并导致CD25+T细胞和抗炎细胞因子增加。

几种有希望的策略已经被用来绕过针对AAV的免疫反应，从而实现AVV载体的重复给药。其中，利用改变衣壳突变体和血浆置换策略已经初步实现了这一目标。然而，这些策略仍有几点缺陷。首先，新的衣壳突变体并不容易被发现，同时由于抗AAV Nabs具有高度交叉反应性，衣壳的切换会改变其组织嗜性。其次，通过血浆置换来减少Nabs需要多个周期，可能也不会被完全清除。

此外，血浆置换还有去除非AAV特异性抗体的额外风险，这可能使患者容易受到感染。因此，Bertin等人在小鼠模型中利用AAV特异性血浆吸附柱来清除AAV-Nab，从而实现了AVV载体的重复给药。另一种策略是通过添加空壳来吸收Nabs，但其应用效率并不可控。Mingozzi 等人的研究表明，加入具有突变受体结合位点的空衣壳可吸收 Nabs，并允许以剂量依赖的方式进行转导。

与之相反，Monahan等人的研究则表明目的基因的表达不受空衣壳的影响。另外，高剂量的AAV也被用于吸收Nabs，并达到更高的转导效率。然而，高剂量的载体可能会引发抗囊性T细胞反应，低滴度的抗体也可以中和大剂量的载体。另一种有希望的方法是利用免疫球蛋白降解酶（IdeS或IdeZ）。IdeS处理导致总IgG和抗AAV8 IgG的降解，在小鼠模型和非人类灵长类动物中实现了载体的重复给药。

此外，Elmore等人成功地利用IdeS的同系物IdeZ，在非人灵长类动物和有Nabs的小鼠中实现了AAV的转导。但是，健康受试者和接受移植物移植的病人对IdeS治疗的耐受性良好，没有导致毒性或增加感染的风险。

抑制免疫反应是AAV治疗重复给药的替代策略。在一些临床试验中，利用抗CD20抗体利妥昔单抗去除活化的B细胞在降低Nabs水平方面展示出了令人鼓舞的结果。然而，使用免疫抑制剂药物治疗存在全身免疫抑制、调节性T细胞（Treg）抑制的风险，并且无法完全清除高滴度的Nabs。

此外，AAV和包裹雷帕霉素的合成疫苗（SV[rapa]）的联合给药可调节载体的免疫原性，使得在小鼠和非人灵长类动物中重复给药成为可能。SV[rapa]对抗体形成的抑制作用对于共同AAV载体具有选择性。此外，SV[rapa] 的使用导致B细胞和T细胞活化减少，并被 CD25+ T细胞消耗抑制，增强了Tregs在免疫调节中的作用。

与 Zhong等人的研究结果类似，其他研究团队也证明 CD40/CD40L和CD28/B7阻断的联合作用可以减轻炎症反应。此外，通过使用抗CD40L或CTLA4-Ig，可实现腺病毒载体目的基因的长期稳定表达。因此，利用共刺激阻断可以减轻对AAV载体的免疫反应，并允许重复给药。Halbert等人的研究表明，AAV载体和瞬时CTLA4-Ig和抗CD40L治疗可防止Nabs的形成，并在小鼠模型中实现了重复给药。

在另一项研究中，Lorain等人的结果显示，使用多种免疫抑制剂药物并不能抑制anti-AAV1的Nabs，而短暂的CD28/B7和CD40/CD40L阻断导致anti-AAV1 IgG的抑制和anti-AAV1 IgM的降低。此外，在营养不良小鼠模型中，第二次注射对侧肌肉后实现了目的基因的表达。Frentsch等人利用CTLA4-Ig抑制了针对AAV8的细胞和体液免疫反应，即使在施用高剂量的AAV后，仍可以再次注射Factor IX。